…………………………………………………	…………………………,dnia……………….
	(Imię i nazwisko)	(miejscowość)

…………………………………………………
	(adres zamieszkania)

…………………………………………………

	Burmistrz Aleksandrowa Łódzkiego 

Zgłoszenie zakończenia budowy przyłącza telekomunikacyjnego 
i wniesienia opłaty przyłączeniowej.

W związku ze złożonym wnioskiem z dnia …………………................. o dotację 
do opłaty przyłączeniowej wnoszonej do przedsiębiorstwa telekomunikacyjnego  w celu zapewnienia  dostępu nieruchomości położonej ……………………………………………  ………………………………………………………….na terenie Gminy Aleksandrów Łódzki do szybkiej sieci telekomunikacyjnej, zgłaszam zakończenie wykonania inwestycji.

…….………………………………..
(czytelny podpis Wnioskodawcy)

Załączniki:
1) kserokopie (oryginały do wglądu) faktur / rachunków wystawionych na Dotowanego potwierdzających wysokość opłaty przyłączeniowej wniesionej do  przedsiębiorstwa telekomunikacyjnego,
2) protokół odbioru końcowego zadania podpisanego przez osobę uprawnioną,
3) certyfikat lub aprobatę techniczną lub inne dokumenty potwierdzające spełnienie wymagań, zgodnie z obowiązującymi przepisami i normami,