Aleksandrów Łódzki,dnia ……………….

…………………………………..
Imię i nazwisko Wnioskodawcy

………………………………..
Adres zamieszkania

………………………………….
Nr telefonu- kontakt sms

………………………………….
Adres e-mail 					Burmistrz Aleksandrowa Łódzkiego

WNIOSEK
O ZAPEWNIENIE TŁUMACZA JĘZYKA MIGOWEGO
na podstawie art.12 ust.1 i 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 roku o języku migowym   i innych środkach komunikowania się " tj.Dz.U.2017.1824" .

1.	Imię i nazwisko Wnioskodawcy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Adres Wnioskodawcy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Termin udzielenia świadczenia:
…………………………………………………………………………………………………
4.	Rodzaj sprawy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

								……………………………………
									PODPIS
Administrator danych osobowych
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Aleksandrowa  Łódzkiego z siedzibą w Aleksandrowie Łódzkim (95-070) przy pl. Tadeusza Kościuszki 2, adres e-mail: gmina@aleksandrow-lodzki.pl.
Inspektor ochrony danych
W sprawie przetwarzania Pani/Pana danych osobowych można skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych poprzez:
1)	adres e-mail: iod@aleksandrow-lodzki.pl;
2)	pocztą na adres siedziby Administratora: pl. Tadeusza Kościuszki 2, 95-070 Aleksandrów Łódzki z dopiskiem „Inspektor ochrony danych osobowych”;
3)	telefonicznie pod nr tel: 42 270 03 14
Cele i podstawy przetwarzania
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu:
•	udzielenia wsparcia w dostępie do usług świadczonych przez administratora w polskim języku migowym;
•	wsparcia osób w dostępie do usług świadczonych przez administratora ze względu na szczególne potrzeby - w zakresie niezbędnym do kontaktu, udzielania takim osobom wsparcia przez tłumaczenie na polski język migowy spraw urzędowych.
Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku z obowiązkami prawnymi określonymi w prawie krajowym, tzn. obowiązkami wynikającymi z art. 12 ustawy  z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się.
Okres przechowywania danych
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa, czyli będą przechowywane przez 5 lat.
Odbiorcy danych osobowych
Będziemy przekazywać Pani/Pana dane osobowe podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
Prawa osób, których dane dotyczą
Przysługują Pani/Panu następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
1)	prawo dostępu, tj. dostępu do swoich danych oraz do informacji o ich przetwarzaniu, jak również do otrzymania kopii danych osobowych;
2)	prawo żądania sprostowania swoich danych osobowych, jeśli są błędne lub nieaktualne, a także uzupełnienia swoich danych, jeżeli są niekompletne;
3)	prawo żądania usunięcia Pani/Pana danych osobowych, jeżeli ich przetwarzanie następuje w innym celu i zakresie niż niezbędnym dla wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej;
4)	prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

Prawo wniesienia skargi do organu
Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą w Warszawie 00-193 ul. Stawki 2, w przypadku uznania, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO.
Wymóg podania danych
Podanie danych jest obowiązkiem ustawowym. Konsekwencją ich niepodania będzie niemożność skorzystania z usługi tłumacza polskiego języka migowego.
Nie będzie podlegać Pani/Pan decyzji, która opiera się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, i wywołuje wobec Pani/Pana skutki prawne lub w podobny sposób istotnie na Państwa wpływa.